23.05.2021

Не риторический вопрос. 

Как повысить доверие к системе здравоохранения?

Непрозрачность расходов в системе здравоохранения Казахстана порождает коррупционные риски, которые приводят к снижению качества медицинских услуг и к многочисленным жалобам со стороны общественности. Данные риски необходимо минимизировать путем повышения прозрачности и подотчетности механизма финансирования сферы здравоохранения, в том числе применив проект разработанный командой «INTEGRITY ASTANA».

Куда уходят взносы?
Пандемия коронавируса обнажила системные проблемы в стране и ускорила снижение уровня реальных доходов населения. Национальный Банк РК подвел экономические итоги 2020 года, которые указывают на снижение реальных доходов на 4,8% к концу 2020 года по сравнению с 4-ым кварталом 2019 года. (диаграмма 1).


Как видно из диаграммы 1 согласно официальным данным Национального банка РК во втором квартале 2020 года было зафиксировано наибольшее количество безработных — 534 тыс. человек. В последующие кварталы 2021 года численность безработных снижалась и за 4 квартал 2020 года составила 147 тыс. человек. Или больше на 48% уровня безработных на конец 2019 года (99 тыс. человек). Соответственно данная категория граждан по причине потери дохода, не имела возможность уплачивать обязательные взносы в систему Обязательного социального медицинского страхования (далее – ОСМС).

Выдержка из Доклада Национального банка РК «О денежно-кредитной политике за март 2021 года»: «Инфляционные ожидания остаются волатильными и крайне неустойчивыми, что особенно сильно проявилось после начала пандемии. Это в большей степени обусловлено резким ростом цен на определенные товары повседневного спроса, в частности на отдельные виды продуктов питания, медикаменты и товары личного пользования».

Доля расходов на медикаменты увеличилась в условиях существенного ухудшения эпидемиологической ситуации, роста числа инфицированных, а также удорожания стоимости лекарств в результате как более высокого спроса, так и ослабления обменного курса тенге.

Согласно официальным статистическим данным, индекс потребительских цен на фармацевтические препараты за январь-февраль 2021 года к январю-февралю 2020 года составил 109,5% (инфографика 2).

Как видно из инфографики 2 наибольший рост цен зафиксирован на корвалол (25мл) на 30,1% и на йод раствор (5%, 10 мл) на 31,3%.

Поэтому вопросы охраны здоровья и доступности медицинской помощи приобретает особую актуальность.

Ключевую роль в решении проблемы с качеством и доступностью медицинских услуг должен был сыграть некоммерческое акционерное общество «Фонд социального медицинского страхования» (далее – Фонд). Фонд призван создать финансовую защиту каждого гражданина от непредвиденно высоких расходов на медицинскую помощь за счет аккумулированных отчислений и взносов застрахованных граждан Республики Казахстан. Однако, коррупционные скандалы с экс-руководителями Фонда и расследования Антикоррупционной службы подорвали доверие со стороны общественности к деятельности Фонда. И в Обществе закономерно возникли претензии к деятельности Фонда по решению насущных проблем системы здравоохранения. В том числе, это длительные очереди на получение медицинской помощи, дефицит медикаментов, рост карманных расходов населения.

Государство законодательно обязало граждан уплачивать взносы в систему обязательного социального медицинского страхования (далее – ОСМС). Но пока не обеспечен прозрачный и подотчетный перед населением механизм использования взносов со стороны государства, застрахованное население вполне обоснованно задается вопросом, куда уходят эти отчисления.

Так у граждан сложилось впечатление, что Фонд создан, не для обеспечения финансовой защиты от непредвиденно высоких расходов на медицинскую помощь, а для аккумулирования и нецелевого использования денежных средств.

Анализ открытых источников, показывает, что Фонд расточительно проводит закупки. К примеру, закупка одного катриджа обходится в 727,5 тыс.тенге, расходы на видеосвязь в размере 148 млн. тенге, а затраты на компьютеры и телефоны составили в общей сумме 274,6 млн. тенге и др. [3]. Благодаря этому в обществе складывается такое впечатление, что большинство отчислений казахстанцев и трансфертов из государственного бюджета направляется на содержание Фонда социального медицинского страхования, а не страхование граждан. Таким образом средства расходуются не по назначению.

В период пандемии коронавируса многих казахстанцев интересовал вопрос, для чего они делали регулярные отчисления в систему ОСМС. Ведь большинство казахстанцев не получили ни бесплатных лекарств, ни бесплатного лечения. У населения не было возможности приобретать лекарства в аптеках, ввиду того, что ответственные лица не увеличили объем приобретаемых лекарств.

Следствием этого стало, что большая часть населения потеряла доверие к системе здравоохранения и не чувствует заботу со стороны государства.

Дай грош, так будешь хорош
С экономической точки зрения система ОСМС предполагает разделение ответственности граждан и государства. За счет сбора взносов государство перекладывает часть ответственности за финансирование отрасли здравоохранения на граждан.

При этом система ОСМС — это корпоративная солидарная ответственность, при которой богатые платят за бедных или здоровые платят за тех, кто нуждается в медицинской помощи. Система предполагает “равный доступ всех застрахованных к мед услугам, независимо от размера взноса”, что не допускает ограничений в объеме и стоимости услуг при обращении пациента. Кроме того, за счет государственных средств граждане из 15 льготных категорий получают страховые взносы в Фонд. То есть фактически большая часть взносов Фонда — это налоги и другие государственные доходы, которые должны оказывать социальную поддержку населения в сфере здравоохранения.

Инфографика 3. Застрахованные граждане РК в ОСМС по состоянию на конец 2020 года

Согласно данным инфографики 3, в Казахстане лишь 4,6 млн. человек являются плательщиками взносов и отчислений в Фонд мед страхования. Большая часть застрахованных в системе составляет льготная категория — 11,3 млн. человек, среди них дети (6,5 млн.) и пенсионеры (2,2 млн), а также почти три миллиона прочих граждан (неработающие беременные женщины, инвалиды, неработающие оралманы и другие получатели АСП).

За пределами ОСМС насчитывается 3 миллиона незастрахованных граждан, которые не относятся к льготной категории или которые не оплачивают взносы регулярно. В случае неуплаты отчислений и (или) взносов граждане получают медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования не более трех месяцев с момента прекращения уплаты таких отчислений и (или) взносов. При этом закон «Об обязательном социальном медицинском страховании» не освобождает неплательщиков от обязанности уплаты взносов в фонд за неоплаченный период.

Придерживаться данных требований несложно, если человек имеет постоянную работу, занимается бизнесом или частной практикой, то есть трудоустроен полный рабочий год с ежемесячной оплатой труда и автоматическими отчислениями, в том числе платежи через единый совокупный платеж.

Однако, существует много видов занятости, где граждане заняты не постоянно, такие как сезонные рабочие, на работах временного найма, «самозанятые». У такой категории граждан отсутствует постоянная занятость, как следствие имеет место низкий уровень и непостоянство доходов.
Все эти факторы приводят к тому, что у отдельной категории граждан отсутствует возможность осуществлять необходимые отчисления. Те, кто остался за пределами ОСМС, а это 3 миллиона граждан Казахстана, имеют доступ только к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Этот пакет услуг включает в себя (инфографика 4):

Часть граждан не могут делать выплаты отчислений и взносов регулярно, то есть ежемесячно, как того требует Закон. Следовательно, это приводит к тому, что пропуск более трех месячных платежей в систему ОСМС лишает человека необходимой медицинской помощи в рамках пакета ОСМС. Это несмотря на то, что до этого отчисления проводились ежемесячно, и предыдущие платежи были достаточно весомыми, но затем человек потерял работу по независимым от него обстоятельствам.

Согласно открытым данным Министерства здравоохранения РК план финансирования по трансфертам Фонду на оплату ГОБМП ежегодно увеличивается.

Диаграмма 5. Объем перечисленных трансфертов ФСМС на оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП по итогам 2018-2020 годов и план на 2021-2023 годы.

Как видно из диаграммы 5, если в 2018 году составил – 925,4 млрд. тенге, то уже в 2020 году это сумма составила 1 147,9 млрд. тенге. Или рост на 24%. Таким образом государство продолжает выполнять свои социальные обязательства в сфере здравоохранения.

Согласно данным Министерства финансов РК на ближайшие три планируемых года также запланирован рост расходов на оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС. Более подробно представлено в диаграмме 5. На текущий 2021 год предусмотрено 1 123,9 млрд. тенге или пока снижение на 2% по сравнению с фактом 2020 года. Но пока сравнение плана 2021 года с фактом 2020 года не релевантно, поскольку республиканский бюджет на 2021 год будет уточняться и корректироваться.

За льготную категорию граждан (пенсионеры, дети, военнослужащие) государство из республиканского бюджета направляет трансферты Фонду на взносы в систему ОСМС за данную категорию граждан.
Так трансферты Фонду в виде взносов государства на обязательное медицинское страхование за граждан Республики Казахстан, освобожденных от уплаты взносов в Фонд в 2020 году составили 297,6 млрд. тенге.

Согласно полученным данным Министерства финансов РК из республиканского бюджета на 2021 – 2023 годы предусмотрены средства на взносы государства:
— за 15 категорий граждан, освобожденных от уплаты взносов в ФСМС в сумме 1 004,9 млрд. тенге; (в том числе по годам: в 2021 году – 346,5 млрд. тенге на 9,7 млн. человек)

Диаграмма 6. Объем предусмотренных трансфертов на взносы государства за 15 категория граждан, освобожденных от уплаты взносов в ФСМС на 2021 – 2023 годы.

В системе ОСМС согласно открытым данным официального сайта Фонда за 2019 год аккумулировано 114 млрд. тенге, что составляет 102% от прогнозной общей суммы платежей. План по поступлениям был перевыполнен на 2% за счет взносов работодателей. Поскольку 99,5% платежей произведено работодателями, 0,5% произведены плательщиками единого совокупного платежа. Отчисления и взносы проведены в пользу 5,7 млн. человек, что составляет 30% населения. Средний размер взносов составил 662 тенге. С 1 июля 2017 года по 31 декабря 2019 года всего аккумулировано отчислений и взносов на ОСМС 246,9 млрд. тенге. Также, за 11 месяцев 2020 года на обязательное социальное медицинское страхование в виде взносов и отчислений поступило 494,6 млрд тенге.

При этом согласно данным Министерства здравоохранения РК в 2020 году более 357 млрд. тенге было направлено на медицинскую помощь по медицинскому страхованию.

В следующей диаграмме 7 представлен прогнозный объем закупаемых медицинских услуг в стране на 2021 год (данные ФСМС).

Из данных диаграммы 7 можно отметить, что из всего объема финансирования отрасли здравоохранение, 61% всех затрат приходится на финансирование ГОБМП. Это тот объем услуг, на который претендует каждый гражданин страны, независимо от того уплачивал он взносы или нет. В 2021 году Фонд планирует закупить 74 млн. услуг в рамках ГОБМП. На пакет медицинских услуг в рамках ОСМС предоставляемый застрахованным и льготным категориям граждан приходится 39% от всего объема затрат в сфере здравоохранения или 705 млрд. тенге.


Результаты исследования INTEGRITY ASTANA

Как вам известно, 15 марта 2020 года Указом Президента Республики Казахстан в Казахстане объявлено чрезвычайное положение в связи с объявлением Всемирной организацией здравоохранения нового коронавируса COVID-19 пандемией в целях защиты жизни и здоровья граждан ввести в соответствии с законодательством Республики Казахстан на всей территории Республики Казахстан чрезвычайное положение. На период чрезвычайного положения была создана Государственная комиссия по обеспечению режима чрезвычайного положения при Президенте Республики Казахстан, которая наделена полномочиями, предусмотренными Законом Республики Казахстан «О чрезвычайном положении.

В условиях ЧП действовал особый порядок формирования, уточнения и использования государственного бюджета, а также осуществления государственных закупок. 23 марта 2020 года Президент РК Токаев К.К. анонсировал первый пакет антикризисных мер со стороны государства. Общий пакет, не считая налоговых преференций и поддержки на местном уровне, составит 4,4 трлн. тенге или 10 млрд. долларов. Именно тогда возникла объективная необходимость общественного контроля. Поскольку необходима, чтобы работала система сдержек и противовесов. Миссией некоммерческой организации ЧУ «INTEGRITY ASTANA» (далее – Организация) является формирование добропорядочного и целостного мышления в обществе путем развития конструктивного диалога, в том числе в бюджетном процессе, закупках на принципах прозрачности, подотчетности и общественного участия. Поэтому нашей Организацией был инициирован проект «COVID-19: Проведение анализа и общественного мониторинга за прозрачностью использования бюджетных средств в рамках антикризисных мер Правительства РК в условиях ЧП».

При финансовой поддержке Фонда Сорос-Казахстан наша команда с мая 2020 года приступила к реализации данного проекта. На повестке дня не стоит вопрос — почему необходима прозрачность и подотчётность в деятельности государственных органов. А актуальным является вопрос какие методы и инструменты для этого использовать в рамках Концепции слышащего государства. Поэтому нами было проведено кабинетное исследование, в рамках которого был разработан формат гражданского бюджета для сферы здравоохранения.

Необходимо отметить, что на сегодняшний день имеется необходимая законодательная основа для формирования гражданского бюджета. Это Бюджетный кодекс РК и приказ Министерства финансов РК от 9 января 2018 года №15 «Об утверждения правил составления и представления гражданского бюджета на стадиях бюджетного планирования и исполнения бюджетов». Но в приказе Министерства финансов предоставлена самостоятельность в выборе формата гражданского бюджета администраторам бюджетных программ. Поэтому мы предложили свою помощь Министерству здравоохранения РК в работе по созданию формата гражданского бюджета для повышения прозрачности и подотчётности.

Мы предлагаем альтернативное мнение по данному вопросу для Министерства здравоохранения РК.

На сегодняшний день у Министерства здравоохранения РК и Фонда имеется уникальная возможность повысить доверие к системе здравоохранения со стороны рядовых граждан. И аргумент со стороны государственных органов, что для реализации реформ необходимо длительное время выглядит неубедительным для рядовых граждан. Необходимо принимать быстрые и эффективные системные решения. Экспертное сообщество готово к сотрудничеству.

Практика большинства развитых стран показывает, что наиболее оптимальным и действенным механизмом обеспечения прозрачности и устранения коррупционных рисков является общественный контроль. Согласно Бюджетному кодексу РК и Приказу Министерства финансов РК, Гражданский бюджет – информация, раскрывающая основные положения республиканского и местных бюджетов, публикуемая в средствах массовой информации в доступной для общественности форме. Законодательная основа по гражданскому бюджету имеется, но к сожалению на практике не всегда она исполняется на качественном уровне.

Так на данный момент, на официальных сайтах Министерства здравоохранения РК, ФСМС дела с обеспечением информации по расходованию бюджетных средств и взносов граждан в систему ОСМС в доступной и наглядной форме имеют некоторые сложности, так к примеру часто можем увидеть тексты законов и нормативных актов, которые выкладываются без каких-либо комментариев и пояснений, не говоря уже об отсутствии детализации по бюджетным программам, аудиторским отчетам и др. Для получения информации необходимо направлять отдельные запросы. Хотя согласно Закону о доступе к информации и ранее упомянутых нормативно-правовых актов информация по детализации бюджета должна быть в открытом доступе.

По этой причине некоммерческой организацией ЧУ «INTEGRITY ASTANA» в рамках проведенной работы по общественному мониторингу в августе 2020 года в Министерство здравоохранения РК официальным письмом было направлено наше предложение по презентации нашего видения по формату Гражданского бюджета, который предполагал предоставление информации в доступной и понятной форме для большинства граждан. Пока к сожалению, со стороны Уполномоченного государственного органа нет поддержки в данном направлении.

Населению необходимо предоставлять полную информацию о механизме финансирования отрасли, в том числе за счет госбюджета и отчислений граждан. Деятельность должна быть открыта и подкрепляться обоснованными фактами на приоритеты финансирования.

На сегодняшний день в государственных поликлиниках наблюдается ухудшение качества оказываемых медицинских услуг, вследствие загруженности врачей и большого количества прикрепленных граждан. Это стало следствием того, что численность населения растет и в основном все прикреплены к имеющимся государственным медицинским учреждениям. И отсутствует возможность обслуживаться в других учреждениях за счет пакета ОСМС. Согласно приказу Министерства здравоохранения РК свободное прикрепление населения к поликлиникам возможно только в пределах одного административно-территориального района.

При этом согласно нашему общественному мониторингу, на практике даже в пределах одного района поликлиники гражданам отказывают в прикреплении, аргументируя это тем, что предлагаемый адрес проживания пациента не входит в их участок обслуживания. Поэтому на практике мы имеем ситуацию, что декларативно свободное прикрепление есть, но на практике трудно реализуемо. То есть принцип деньги идут за пациентом пока в должной мере не работает. Эти факторы также приводят к снижению доверия со стороны населения.

Например, в районе Есиль имеются только две поликлиники – это 9-ая поликлиника и Центр Семейного Здоровья «Шипагер».

Согласно Кодексу «О здоровье народа и системе здравоохранения» государство в лице местных исполнительных органов обязано создавать условия для развития региональных перспективных планов развития инфраструктуры здравоохранения.

В свою очередь уполномоченный Центральный государственный орган Министерство здравоохранения РК согласовывает и формирует единый перспективный план развития инфраструктуры здравоохранения согласно потребностям населения.

Данная необходимая инфраструктура объектов здравоохранения может создаваться путем строительства за счет государственного бюджета, либо на принципах государственно-частного партнерства или за счет средств частного инвестора с последующим размещением государственного заказа со стороны ФСМС в рамках договора с потенциальными поставщиками медицинских услуг.

При этом к потенциальным поставщикам медицинских услуг выдвигаются следующие требования — это соответствующие разрешительные документы, необходимая материально-техническая база, кадровый потенциал.

В случае эффективного использования средств Фонда, значительная часть медицинских услуг может быть переложена на частные медицинские организации. В первую очередь это позволит разгрузить государственные медицинские организации за счет уменьшения прикрепленного контингента и должно привести к повышению качества оказываемых медицинских услуг для населения за счет развития здоровой конкуренции в сфере здравоохранения. Поэтому желательно, чтобы на рынке медицинских услуг появлялись новые поставщики медицинских услуг, которые будут стараться своевременно и качественно оказывать услуги населению. Ведь конкуренция — это «двигатель прогресса».

Также для повышения доверия со стороны граждан необходимо, чтобы государственные служащие центральных государственных органов, депутаты которые определяют политику, в том числе в сфере здравоохранения обслуживались в обычных государственных поликлиниках, а не в ведомственных учреждениях, где для них созданы максимально комфортные условия за счет более лучшего финансирования и материально-технического оснащения. К примеру, в столице на 2021 год бюджет ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №9» составляет 3 407 716 тыс. тенге (общая численность прикрепленного населения — 89 259), ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» составляет 2 213 719 тыс. тенге (прикрепленный контингент 84 909 человек). [8].

В то время как бюджет Управления делами Президента РК по 028 бюджетной программа «Обеспечение деятельности медицинских организаций Управления Делами Президента Республики Казахстан» (далее – УДП РК) на 2021 год составляет 20 606,7 млн. тенге согласно утвержденному республиканскому бюджету на 2021-2023 годы. Это включает в себя бюджет больницы, санаторно-курортного лечения и др. При этом на центральном уровне у нас порядка 40 тыс. государственных служащих.

В открытых источниках отсутствует информация о финансировании именно Поликлиники при РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра УДП РК», где обслуживаются сотрудники ЦГО. Данное проявление закрытости, как уже было отмечено выше, ведет к возникновению недоверия со стороны общества к реализуемым реформам и к власти в целом.

Необходимо отметить, что в соответствии с Указом Президента РК от 26 февраля 2021 года № 520 «Об Общенациональных приоритетах Республики Казахстан до 2025 года» в качестве второго общенационального приоритета после приоритета «Справедливая социальная политика» определен приоритет «Доступная и эффективная система здравоохранения».

В этой связи, успешное достижение данного важного приоритета развития возможно только путем обеспечения прозрачности механизма финансирования медицинских услуг в стране и подотчетности перед населением. Это в свою очередь будет способствовать к повышению доверия со стороны общественности к системе здравоохранения.


Жанат Нургалиев, 

Экономист